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黄某,男/72岁
主诉:发现人事不省、呼之不应4小时余(代诉) 6-1121:45入抢
【现病史】:4小时(6-11 18:00左右)被家人发现人事不省、呼之不应,无明显外伤,无四肢抽搐,无大小便失禁,身边及衣物无呕吐物,观察约半小时后仍无反应,遂呼叫“120”送入外院诊治。入当地医院患者T:36℃,BP:67/36mmHg P:42次/分,SPO2:99%,末梢血糖:2.7mmol/L,立即给予升血糖、扩容及升压、阿托品升心率,纳洛酮:1支促醒等治疗,同时完善头颅CT及胸部CT,未见明确病因。血气分析:PH:7.37,CO2:30.2mmHg,BE:-8.5,O2:100mmHg,HCO3-:16.1mmo/L,LAC:3.0mmol/L,HB:12.1。因未能明确病因,血压不稳定,家属遂要求转入我院进行治疗,于21:45送入我院抢救室。
【查体】:BP:59/38mmHg,RR:16次/分,P:45次/分,昏迷,颈软,呼吸音粗,可闻及干性啰音,心率约45次/分,律齐,右侧腹部见带状疱疹瘢痕,腹软,压腹无反应。四肢肌力查体无法配合。右侧留置颈内静脉导管,留置尿管。
【既往史】:既往“高血压”口服“拜新同、阿尔马尔”平素血压150/80mmHg,糖尿病:使用胰岛素(地特胰岛素及门冬胰岛素)控制血糖;“带状疱疹”数年。
【个人史】:无特殊
【家族史】:无特殊
【查体】: BP:59/38mmHg,RR:16次/分,P:45次/分,T:36℃,SPO2:90%,末梢血糖:6.2mmol/L,口腔未闻及异常气味,鼾声,昏迷,颈软,双侧瞳孔等大等圆,D:4mm,对光反应迟钝,全身皮肤冰冷花斑,呼吸音粗,可闻及干性啰音,心率约45次/分,律齐,右侧腹部见带状疱疹瘢痕,腹软,压腹无反应。四肢肌力查体无法配合。右侧留置颈内静脉导管,留置尿管。
入院诊断
1.昏迷?
2.休克?
3.低血糖症
4.代谢性酸中毒
5.高血压
6.2型糖尿病
7.带状疱疹
【常规】
•ABG:pH 7.241,pCO2 34.6,pO2 68,Lac 3.7,BE -12.5,HCO3- 15.3 06-11 21:55 • •CBC:WBC 12.06×109/L,NEUT% 81.5%↑, HGB 113g/L,PLT 264×109/L • •生化:ALT:11U/L,AST:15U/L,TBIL:7.6umol/ L,BUN:9.48mmol/L,CRE:161umol/L,K+:3.82mmol/L,Na+:121mmo/L,Ca2+:2.05mmol/L,GLU:6.42mmol/L,AMON:62.8umol/L.
•心肌酶谱:MYO:109ng/mL,CK-MB:1.305ng/mL,CTNI:0.005ng/mL • •BNP:170.8pg/mL • •PCT:0.085ng/mL CRP:0.499ng/L •凝血四项:PT:11.5 APTT:29.1 TT:17.5 DD:0.45
治疗过程及病情变化:
查房需要解决的主要问题(越具体越好)
1、目前腹胀,此病人是否合适全胃肠道盥洗?
2、此病人是否需要血浆置换?
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